Patiënten met ureumcyclusdefecten kunnen gemakkelijk metabool ontregelen met een hyperammoniëmie tijdens of na operatie, met name ten gevolge van katabolisme door vasten en stress van de ingreep zelf. Het is van belang om hiervoor rondom een operatie het hier beschreven protocol te volgen om dit te voorkomen gezien dit levensbedreigend kan zijn.

De volgende instructies gelden voor patiënten met:

• ornithine transcarbamylase (OTC) deficiëntie
• carbamylfosfaat synthase 1 (CPS1) deficiëntie
• citrullinemie type 1 (argininosuccinaat synthase deficiëntie)
• argininosuccinaat lyase deficiëntie
• arginase deficiëntie
• N-acetylglutamaat (NAGS) deficiëntie

Bij ureumcyclusdefecten is de vorming van ureum uit ammoniak gestoord. Dit leidt tot (periodiek) verhoogde ammoniak waarden, met name als er sprake is van katabolie of het toegediend krijgen van teveel eiwit. Dit kan leiden tot levensbedreigende encefalopathie. Vroege tekenen van ontregeling kunnen subtiel zijn: lethargie, verminderde eetlust, gedragsveranderingen of verergering van bestaande neurologische problemen (o.a. prikkelbaarheid) en braken. Klachten kunnen vaag zijn en soms geven patiënten of verzorgers aan dat “iets niet klopt”.

Bij nuchter houden voor een operatieve ingreep dient voldoende toediening van koolhydraten in de vorm van intraveneus glucose gewaarborgd te worden om de afbraak van eiwit te remmen.

Gezien de variatie in ernst van ureumcyclusdefecten zal het risico op ontregeling rondom een ingreep en derhalve de omvang van de te nemen peri-operatieve maatregelen verschillen. Overleg  daarom altijd zo snel mogelijk met de behandelend internist erfelijke stofwisselingsziekten wat van toepassing is voor de patiënt in kwestie.

Onderstaand protocol dient zowel bij electieve als spoedingrepen te worden gevolgd. Indien er bij een electieve ingreep bij opname sprake is van een hyperammoniëmie, dient serieus te worden overwogen de ingreep uit te stellen.

• Geeft zo lang mogelijk de thuismedicatie: natriumbenzoaat, (glycerol)fenylbutyraat en citrulline door en start dit weer z.s.m. na de operatie!
• Start vanaf het moment van nuchter houden glucose 10% 2 liter per 24 uur met 20 mmol kalium per liter toegevoegd. Zorg voor een gegarandeerde toegang van het infuus
• Controleer elke 2 uur het ammoniak, natrium, kalium en glucose tot en met het einde van de operatie
• Bij hyperglycemie: geef insuline (glucose infuus niet verlagen)
• Wees alert op het ontstaan van complicaties (bijv. hypokaliëmie, door natriumbenzoaat)

Indien het ammoniak > 70 umol/l stijgt en patiënt geen orale medicatie mag of kan nemen:

• Overleg z.s.m. met een dienstdoend metabool internist.
• Start natriumbenzoaat IV 250 mg/kg/dag: begin met een bolus van 10 gram in 90 minuten

• Houd de infusie als boven beschreven aan tot de patiënt weer volledig normaal kan eten en drinken en niet misselijk is. Zolang dit infuus gegeven wordt, dient iedere 4 uur ammoniak, natrium, kalium en glucose te worden gecontroleerd. Start zo spoedig mogelijk met eventuele medicatie en eiwitarme en koolhydraatrijke voeding volgens het dieet van patiënt. Voor vragen ten aanzien van het dieet dient contact opgenomen te worden met de metabool diëtist van het behandelcentrum (zie voor contactgegevens het kopje “centra” op de website). Indien een patiënt niet binnen 6 uur na de operatie orale intake heeft, overleg dan met de dienstdoende metabole ziekten.
• Start metoclopramide bij misselijkheid of braken, start 10 mg iv en daarna zo nodig herhalen
• Onderdruk koorts met paracetamol
• Geef adequate pijnstilling

Controleer voor ontslag het ammoniak en overleg met de internist voor metabole ziekten of patiënt naar huis kan. De patiënt kan pas met ontslag bij normale orale intake.

• Valproinezuur (Depakine)
• L-asparaginase/pegaspargase
• Hoge dosis glucocorticoiden (ivm ontstaan catabolisme), tenzij noodzakelijk.

Er is geen contraindicatie voor bepaalde anesthesiemiddelen.