Verricht lichamelijk onderzoek (inclusief Glasgow Coma Score en cardiorespiratoire beoordeling) met speciale aandacht voor: 

1. tekenen van acute ontregeling (veranderd gedrag, sufheid, misselijkheid, braken) en
2. uitlokkende factoren voor ontregeling (toegenomen katabolisme, verminderde orale intake of infectie). 

• Bloedonderzoek         
  • SPOED: ammoniak (let op: ongestuwd afnemen, moet direct en op ijswater naar het laboratorium
  • Bloedgas (kan veneus)
  • Hb, leukocyten, trombocyten 
  • Glucose, ureum, kreatinine, electrolyten (natrium, kalium)
  • ASAT, ALAT, LDH, gamma-GT, billirubine, alkalisch fosfatase
  • CRP
  • Neem ook urine en bloed af (heparine buis) voor cito bepaling van plasma aminozuurspectrum en urine orootzuur. Deze bepaling kan worden gedaan in de metabole laboratoria van alle academische centra. Contactgegevens van de laboratoria vindt u op de pagina diagnostiek (tabel).
  • Zet laagdrempelig bloed- en urinekweken in

Naast een acute ontregeling met hyperammonemie (waar dit protocol zich op richt) kent LPI ook een acute presentatie a.g.v. longproblemen en hematologische/immunologische complicaties (hemophagocytaire lymphohistiocytosis en/of macrofaag activatie syndroom).

1. Overweeg IC opname als de patiënt ernstig ziek is, overweeg meteen hemofiltratie als de patiënt ernstig ziek is en duidelijke tekenen van encefalopathie toont/comateus is of anuur is (zie punt 6)
2. -Start met een infuus glucose 10%, 2 liter per 24 uur
• Stop eiwit intake
• Geef indien orale intake mogelijk tevens orale koolhydraat intake (bijvoorbeeld 1 flesje Nutrical iedere 4 uur)
• Geef 1 liter NaCl 0.9% (streef naar ruime diurese)
• Start Metoclopramide bij misselijkheid of braken, start 10 mg iv en daarna zo nodig herhalen
• Onderdruk koorts met paracetamol
• Geef Lactulose; start 3x daags 10 cc (streef naar 2-3x daags dunne defecatie, overweeg een lactulose clysma)
3. Bij ammoniak > 80 umol/l:
   • Start natriumbenzoaat IV 250 mg/kg/dag: begin met een bolus van 10 gram in 2 uur. 
   • Continueer citrulline oraal indien direct beschikbaar en orale toediening mogelijk (dit betreft een voedingssupplement, laat de patiënt dit meenemen van thuis), anders: start arginine IV 100mg/kg/dag: begin met 8 gram bolus in 2 uur. 
   • Geef carnitine 3 dd 1 gram (oraal of iv)
4. Na deze eerste stappen van behandeling:
   • Oorzaak ontregeling (infectie) opsporen en laagdrempelig behandelen
   • Controle ammoniak, natrium, kalium en glucose elke 2 uur (en vaker bij achteruitgang)
5. Als er na 4 uur onvoldoende respons is of sprake is van verslechtering:
   • Indien orale intake mogelijk is: geef fenylbutyraat 250 mg/kg/dag verdeeld in 4 doses als patiënt dit nog niet kreeg
   • Indien orale intake niet mogelijk: vervang de natriumbenzoaat in het infuus voor Ammonul®: een combinatie van natriumbenzoaat en natriumfenylacetaat (250 mg van elk/kg/dag), start met 10 gram bolus
   • Bij hyperglycemie: geef insuline (glucose infuus niet verlagen)
   • Wees alert op het ontstaan van complicaties (bijv. hypokaliemie, door natriumbenzoaat)
6. Start met hemodialyse als patiënt comateus is/wordt of  ammoniak > 250 umol/l blijft na tenminste 2 uur max. medicamenteuze behandeling met ammonul volgens het bovenstaande medicamenteuze beleid (NB. deze medicatie is alleen effectief bij goede diurese, het is chelatie therapie, dus bij anurie, start meteen met hemodialyse). Indien er gestart moet worden met hemodialyse, moet er gespoeld worden met hoge flow, standaard Continu VenoVeneuze Hemofiltratie (CHHV (30 ml/min)) haalt deze flow niet, met 2 apparaten kan dat wel worden gehaald. Ga tijdens dialyse door met bovengenoemde medicatie.

LPI is een zeer zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte, waarbij meerdere orgaansystemen zijn aangedaan. Het betreft dysfunctie van een aminozuurtransporter waardoor er verhoogde renale excretie en verminderde intestinale absorptie van aminozuren in de darm optreedt. De metabole disbalans die hier uit voorkomt zorgt voor verstoringen van het immuunsysteem, functie van verschillende organen en het vermogen om ammoniak te metaboliseren. Als gevolg hiervan hebben patienten (een deel van) de volgende ziektemanifestaties: interstitiele longziekte, nefropathie, immuundeficientie, hemofagocytair symdroom/macrofaag activatie syndroom en hyperammonemie. De chronische behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet, de toediening van citrulline en vaak ook natriumbenzoaat.

Acute ontregelingen, waarbij het ammoniak sterk stijgt, kunnen optreden wanneer het aanbod aan ammoniak toeneemt. Uitlokkende factoren die kunnen leiden tot een acute ontregeling zijn bijvoorbeeld infecties, operatieve ingrepen, vasten, overgeven en diarree. Een verhoogd ammoniak en een verhoogd glutamine leiden tot cerebraal oedeem, gevolgd door insulten, inklemming en dood.

De hoeksteen van de behandeling bestaat uit het beperken van het stikstof aanbod door eiwitopname vanuit het maagdarmkanaal te minimaliseren en katabolisme (en dus endogene eiwitafbraak) te voorkomen. Ook moet gezorgd worden dat stikstof via andere routes dan de ureumcyclus verwijderd kan worden (met behulp van natriumbezoaat en fenylbutyraat kan stikstof worden uitgeplast). Verder moet gezorgd worden dat de ureumcyclus zo optimaal mogelijk kan verlopen door het suppleren van essentiële aminozuren voor de ureumcyclus (citrulline of arginine).