Noodprotocol acute porfyrie

Voor een  deel van de erfelijke stofwisselingsziekten geldt voor patiënten het gevaar van een acute ontregeling. Dit treedt vaak op in een katabole situatie (bv infectie, langdurig vasten rondom een operatie, of een bevalling). Patiënten zullen zich dan vaak presenteren in hun eigen regionale ziekenhuis. Daarom zijn hier dan ook noodprotocollen beschikbaar ter ondersteuning van de opvang van deze patiënten in de acute setting. Veel patiënten hebben hun eigen persoonlijke noodprotocol. Indien dit voorhanden is, verdient dit uiteraard altijd de voorkeur boven de algemene noodprotocollen op deze site. Daarnaast is via elk centrum ten allen tijde een internist erfelijke metabole ziekten bereikbaar voor overleg. Kijk voor de contactgegevens bij de verschillende centra. Daar staat ook de expertise van het betreffende centrum vermeld.

Diagnostiek bij een acute aanval

  • Bevestig dat er sprake is van een acute aanval van porfyrie door bepaling van δ-aminolevulinezuur (ALA) en porphobilinogeen (PBG) in de urine en neem eventueel heparinebloed af voor bepaling van plasma ALA, PBG en porfyrie spectrum in plasma.

De urineuitslagen dienen binnen 24-uur (CITO) bepaald te worden. Er zijn enkele perifere ziekenhuizen waar dit kan. Mocht dit in uw ziekenhuis niet mogelijk zijn dan kan de urine worden verstuurd naar het Erasmus MC of UZ Leuven in een urinecontainer, koel bewaard en beschermd tegen licht. Graag tevoren telefonisch overleg met de metabool internist aldaar. De uitslag is een dag later bekend.

Wij raden aan altijd een urine monster dubbel af te nemen en in te sturen naar het Erasmus MC of UZ Leuven ter controle aangezien het verschil tussen uitslagen in verschillende laboratoria groot kan zijn.

Behandeling van een acute aanval

In afwachting van de uitslagen:

  1. Starten met een infuus glucose 5%, 3 liter per 24 uur; bij het ontstaan van hyperglycemie kan insuline worden gegeven. Laat, indien mogelijk, de patiënt koolhydraatrijke voeding eten.
  2. Stop of behandel identificeerbare oorzaken van de acute aanval. (Bekende uitlokkende factoren zijn CYP450 inducerende medicijnen, hormonale veranderingen, infecties, vasten, roken, alcohol, overmatige inspanning, extreme kou en stress)
  3. Onderdruk koorts door het geven van paracetamol
  4. Geef pijnstilling: morfine (het gaat om neuropathische pijn).
  5. Behandel een eventueel bestaande tachycardie en hypertensie met een bètablokker. Propranolol heeft de voorkeur, gezien de korte halfwaardetijd: start met een dosering van 3 x daags 40 mg, oraal.
  6. Patiënten zijn vaak ook heel angstig en gespannen, zowel morfine als propranolol kan daar een gunstig effect op hebben maar soms is meer nodig, bijvoorbeeld een benzodiazepine zoals diazepam: 2–5 mg 2–3× daags.
  7. Behandel een hyponatriëmie (vaak een SIADH, maar doe de gebruikelijke diagnostische tests); monitor streng (controle à 2 uur bij aanvang behandeling), zeker gezien de glucose infusie.
  8. Neem contact op met de locale of nationale expert op het gebied van porfyrie. In het Erasmus MC is dat Dr. Langendonk of Dr. Wagenmakers (bereikbaar via de centrale van het Erasmus MC (0107040704), en vragen naar de dienstdoende metabole internist). In het UZ Leuven zijn dat Dr. Cassiman of Dr. Meersseman.
  9. Bij een ernstige aanval (zoals bij hevige pijn, hypertensie, tachycardie, braken of neurologische afwijkingen), ongeacht of ALA en PBG bekend zijn, start direct (binnen 6 uur) met behandeling met Heem:
    • Hemine (Normosang®) 250 mg per dag gedurende ≥ 3 opeenvolgende dagen.
    • Protocol voor heem behandeling:
      • Toediening: spoel de veneuze toegang met ~20 cc 0,9% NaCl.
      • Los de heem oplossing op in albumine (100 ml; 20%, albumine ); alleen bij gebrek aan albumine oplossen in 100 ml NaCL 0,9%.
      • Bescherm de heemoplossing tegen licht door het flesje en de infuuslijn in aluminiumfolie te wikkelen.
      • Dien intraveneus toe in 30 min, bij voorkeur via een infuuslijn met filter in een grote perifere vene.
      • Spoel na de Normosang toediening na met 100 ml 0,9% NaCl.
      • Achtergrond: heem-arginaat bindt aan albumine en wordt voornamelijk opgenomen door de lever. Daar remt heem de eigen biosynthese en verlaagt zo de productie van de neurotoxische precursoren (ALA) van de heem synthese
      • Bevestig het biochemische effect door meting van ALA en PBG na de derde infusie.

Verwijzing naar – of overleg met EPNET erkende porfyrie centra (www.porphyria.eu) wordt sterk aangeraden. Dat zijn het (Nederlands) Porfyrie Centrum Rotterdam van het Erasmus MC en het EPNET expert center voor Vlaanderen van het UZ Leuven.

 

Secundaire acute porfyrie aanvallen komen voor bij lood intoxicatie en bij patiënten met tyrosinemie.

Contra-indicaties (medicatie)

Achtergrond en symptomen

De acute porfyriën* worden veroorzaakt door een enzymdefect in de heemsynthese en gekenmerkt door acute aanvallen. Een dergelijke aanval gaat klassiek gepaard met hevige buikpijn en een verhoogde sympathische activiteit welke zich kan uiten met: onrust, hypertensie, tachycardie, obstipatie en, indien langer bestaand, een perifere polyneuropathie.

*acute intermitterende porfyrie, porphyria variegata, hereditaire coproporfyrie

Pathofysiologie acute aanval

Een dergelijke aanval wordt veroorzaakt door inductie van de heemsynthese. Meestal als gevolg van een nieuw medicament. Echter, ook langdurig vasten of metabole stress als bij een operatie, algeheel ziek zijn/ infecties, hormonale veranderingen, roken, overmatig alcoholgebruik of extreme kou kunnen een aanval uitlokken. 

Het voorkomen van een aanval is de hoeksteen van de behandeling. Patiënt krijgt hiervoor adviezen ten aanzien van medicatie, wat te doen indien er geopereerd moet worden en er zorg voor te dragen niet te lang te vasten. Mocht er zich een aanval voordoen dan is het zaak deze zo snel mogelijk te onderkennen en in een vroeg stadium te behandelen om complicaties te voorkomen.

Aanvullende informatie kunt u nog vinden op de volgende websites:

Symptomen en kenmerken van een acute porfyrie aanval

Vermeld staat het percentage patienten dat deze klachten had in historisch cohorten:

  • Buikpijn (klassiek gelocaliseerd in de onderbuik, uitstralend naar rug en/of bovenbenen) 90%
  • Overgeven 60%
  • Obstipatie 60%
  • Spierzwakte 50%
  • Tachycardie 60%
  • Psychiatrische klachten* 50%
  • Pijn in de ledematen, nek of borst 50%
  • Hypertensie 45%
  • Convulsies** 15%
  • Gevoelsstoornissen 20%
  • Koorts 20%
  • Respiratoire paralyse 12%
  • Diarree 7%
  • Urineretentie of incontinentie 5%
  • Hoofdpijn met visusklachten <5%

*Psychiatrische klachten kunnen zijn: slapeloosheid, angst, rusteloosheid, prikkelbaarheid, hallucinaties, disorientatie, delier, apathie, depressie en veranderd bewustzijn.

**Convulsies kunnen het gevolg zijn van hyponatriemie als onderdeel van het syndroom of SIADH and van cerebrale vasospasmen als onderdeel van reversibel encefalopathie syndroom.

Download het bovenstaande protocol als PDF.